Утв. постановлением Правительства РФ
от 16 августа 2013 г. № 712

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		 г.	
М. П.

Паспорт отходов I—IV классов опасности

Составлен на		
	(указывается вид отхода, код и наименование по федеральному	

	,	
классификационному каталогу отходов)		
образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя или

юридического лица		
	(указывается наименование технологического процесса,	
	
в результате которого образовался отход,	
	
или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил свои потребительские	
	,	
свойства, с указанием наименования исходного товара)		
состоящий из		
	(химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)	
	
(агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий, пастообразный, шлам,	
	
гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный,	
	,	
волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства, иное — указать нужное)		

имеющий		(		) класс опасности по степени	
	(класс опасности)		(прописью)		
негативного воздействия на окружающую среду.

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя или полное наименова-

ние юридического лица		
Сокращенное наименование юридического лица		
Индивидуальный номер налогоплательщика		
Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций		
	
Код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
	
Местонахождение		
Почтовый адрес